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Formulaire d'Évaluation

Informations Générales

ID Évaluateur:

Date/Heure:

Type de crise/contexte:

Langue de l'évaluation:

Localisation: En attente...

Informations sur le Ménage/Groupe

Identifiant Ménage/Groupe (si applicable):

Nombre de personnes:

Téléphone contact (optionnel, avec consentement):

Nom du référent/chef de ménage (optionnel, pour suivi):

Aide Alimentaire Reçue et Besoins

Aide reçue récemment ? Oui Non

Source principale de l'aide (si oui):

Types d'aide reçue:

Besoins prioritaires non couverts:

Difficultés d'accès à l'aide ?

Observations Santé (Agrégées)

Signaler des symptômes courants observés (non nominatif) ? Diarrhées fréquentes Fièvres Problèmes respiratoires Problèmes de peau

Notes additionnelles sur la situation sanitaire générale:

Photos (Optionnel)

Prendre/Ajouter une Photo:

Description de la photo:

Sélectionnez les besoins urgents observés :

Besoin urgent nourriture ?

Besoin urgent eau ?

Signaler problème santé majeur ?